1Os ramos púbicos são locais de inserção de vários músculos que compõem o abdômen e o membro inferior, formando assim uma espécie de encruzilhada muscular suscetível a tração em diferenças intensidades e direções, o que causa nessa região em situações normais pequenos deslocamentos, quando os músculos abdominais são recrutados ocorre um deslocamento do ramo no sentido superior e quando os musc. Adutores são solicitados ocorre um deslocamento inferior do ramo.
Esse deslocamento é muito pequeno e se reproduz no apoio unipodal durante a marcha(DIAZ,2000). Na marcha o ramo do púbis do mesmo lado do membro que está em contato com o solo é mantido em posição neutra, já o ramo púbico da perna que está em balanço acaba sendo tracionado para baixo pelo peso do membro.(fig.1)
Os movimentos acima descritos são fisiológicos, porém durante atividades como na corrida esses os movimentos exacerbados e repetitivos podem levar ao trauma da região púbica.
Os movimentos acima descritos são fisiológicos, porém durante atividades como na corrida esses os movimentos exacerbados e repetitivos podem levar ao trauma da região púbica.
O que é a pubalgia?
O nome pubalgia traduz uma condição dolorosa na região da sínfise púbica.
Termos como pubeíte, sinfisite púbica, osteopatia dinâmica do púbis podem ser encontrados na literatura como sinônimo dessa patologia.
De acordo com Monteiro(2007) o termo pubalgia resulta em algo impreciso na hora de definir qual o tipo de patologia da articulação púbica que queremos nos referir. Os sufixos “algia” e “ite” comumente usados para denominar a patologia dão idéia de uma afecção dolorosa e inflamatória, mas não permite especificar a possível causa da doença.
Por isso, pubalgia trata-se de um termo muito abrangente e genérico, podendo ser confundida com outras patologias que causam a inflamação do púbis ou dor na região inguinal. Então para determinar a inflamação púbica de origem traumática, ou causada por desequilíbrio muscular no esporte prefere-se utilizar o termo pubalgia atlética.
A pubalgia deve ser diferenciada de outras patologias como hérnia inguinal, prostatite, causas iatrogênicas secundárias a procedimentos pélvicos, separação da sínfise púbica causada pelo parto,infecções,doenças sexualmente transmissíveis; doenças do trato genitourinário; doenças reumáticas; patologias da parede abdominal e tendinite do músculo adutor da coxa.
Mecanismo da lesão e fatores de risco
O mecanismo de lesão na maioria das vezes envolve esforço repetitivo que provoca um stress em cisalhamento entre os ossos púbicos.
Principalmente no futebol, o mecanismo de lesão mais comum é a associação de hiperextensão repetitiva do tronco associada a hiperabdução do quadril.
O mecanismo do trauma seria uma hiperextensão abdominal ou uma hiperabdução da coxa, sendo a sínfise púbica o eixo central do movimento. Nesse caso, os músculos adutores tendem a abrir a sínfise na hiperabdução, assim como os músculos oblíquos e o reto abdominal tendem a tracionar proximalmente na hiperextensão do tronco (GOMES,1997).
A lesão pode também envolver gestos como em mudanças rápidas de direção,aterrissagem no solo, chute, movimentos repetitivos da corrida e ciclismo.
O desequilíbrio muscular tem forte relação com a patologia. Os vetores de força dos músculos abdominais e adutores são diferentes em direção e em caso de desequilíbrios tornam-se ainda diferentes em termos de força. Sendo assim enquanto o abdominais traciona o púbis para cima os adutores puxam para baixo.
Vercesi, 2001 dividiu os fatores de risco para pubalgia em constitucionias (desequilíbrios musculares; coxa valga; assimetria dos membros inferiores, hiperlordose) e desportivos (overuse; hiper ou hipomobilidade; déficit de alongamento; trabalho com material inadequado).
Na tabela abaixo estão descritos os principais fatores de risco que contribuem para desenvolvemento da pubalgia.
Em um estudo publicado por Gonzalez em 2002, centrado na determinação da influência dos fatores de risco associados a prática esportiva, foram analisados fatores extrínsecos(qualidade do terreno, excesso de treino, programação errônea do treino e prática de certos movimentos perigosos) em 3 subgrupos de indivíduos:
-Grupo I
Constituído por indivíduos que treinavam com regularidade, realizando fortalecimento da musc. Abdominal e alongamento da musc. Adutora do quadril.
-Grupo II
Constituído por Indivíduos que treinavam com regularidade, com preparação deficiente, baseada em fortalecimento muscular sem controle.
-Grupo III
Indivíduos que não treinam com regularidade (uma ou nenhuma vez por semana).
Os resultados demonstraram que o grupo II apresenta uma incidência da patologia muito superior, sendo que o grupo III apresenta menor risco de desenvolver uma pubalgia.
O estudo conclui que existe uma forte relação entre os casos diagnosticados e o meses de competição esportiva, e demonstra como o excesso de treinamento e o condicionamento incorreto são os elementos desencadeantes da patologia, mas que a realização de exercícios preventivos (alongamento dos adutores, fortalecimentos de abdominais e isquiotibiais) reduz significativamente a possibilidade de desenvolver uma pubalgia.
Incidência
Apresenta-se em maior freqüência nos esportes que envolvem contato direto e movimentos repetitivos do membro inferior.
Tipos
De acordo com a causa da lesão a pubalgia pode ser dividida em traumática e crônica.
A publagia traumática acontece por lesão direta na sínfise púbica. Ou quando, por exemplo,o atleta caí sobre os pés, esse movimento pode causar força de reação de solo desigual fazendo com que um ramo do púbis se eleve. Ou quando um jogador ao realizar um chute for bloqueado pelo adversário.
fig.2- A primeira imagem demonstra lesões provocadas por bloqueio pelo adversário e segunda imagem representa um trauma direto na região púbica. Esses eventos provocam stress na região púbica.
Fig.3- A seta indica as forças reacionais do contato de apenas uma perna com o solo durante a aterrissagem, o que provoca elevação do ramo púbico.
A publagia crônica é causada causada por uso excessivo da musculatura que se insere na região púbica (abdominais e adutores do quadril), os movimentos repetitivos associados a possíveis desequilíbrios musculares são os principais desencadeantes desse tipo de pubalgia.
Sintomatologia
Na pubalgia geralmente ocorre dor ou sensação de ardor na região púbica, podendo irradiar para os adutores, abdômen e região lombar. Pode ocorrer diminuição na amplitude de movimento do quadril e espasmo da musculatura adutora. No futebol gestos como o passe lateral, tiro de meta, dribles e parada de bola podem reproduzir a dor.
A dor pode piorar ao Caminhar, subir escadas, apoio unipodal,ao levantar-se de sentado para em pé,ao abaixar, mudança súbita de direção durante a marcha, caminhar em terreno desigual podem piorar a dor.
O paciente apresenta uma deambulação típica caracterizada por base alargada (marcha anserina).
É possível classificar os pacientes dentro de 4 estágios evolutivos da doença:
Estagio I -Caracterizado pelo aparecimento da dor depois de um jogo;
Estágio II- Nesse estágio da patologia a dor aparece durante o jogo;
Estagio III - A dor aparece ao se começar a atividade física;
Estágio IV- A dor se desencadeia em repouso e os mínimos movimentos
Diagnóstico
O diagnóstico o feito por meio da avaliação biomecânica criteriosa, o terapeuta deve estar astuto para identificar fatores de risco na prática esportiva e para avaliar gestos incorretos. O exame inclue a palpação da região púbica (que geralmente é dolorosa), testes de força muscular e comprimento dos adutores, abdominais e Isquitibiais para identificar possíveis desequilíbrios e encurtamentos, avaliação estática (verificar alinhamento da espinhas ilíacas, curvatura da região lombar, teste de comprimento do MMII, etc) e avaliação da mobilidade da região pélvica. Os testes especiais como teste do Flamingo e a manobra de Grava podem ser utilizados para fechar o diagnóstico.
Manobra de Grava- é uma manobra especifica para identificar a inflamação da região púbica, criada em 1997 pelo médico Joaquim Grava, ortopedista e especialista em Medicina Esportiva, ele trabalhou na Seleção Brasileira de Futebol e no Sport Club Corinthians Paulista.
Segundo Cohen e Abdalla apud Oliveira (2002) a manobra é realizada com o paciente em decúbito dorsal, onde realiza-se a flexão, abdução e rotação lateral do quadril apoiando o tornozelo ao nível do joelho contralateral, sendo que uma mão do examinador posiciona-se na asa do ilíaco oposto e a outra no joelho que está sendo examinado, forçando a abdução. A manobra é positiva quando o paciente refere dor intensa nos adutores.(fig.5)
Fig.5- Demonstração da manobra Grava.
Solicita-se exames complementares para auxiliar no diagnóstico como tomografia computadorizada e rx. Porém nos estágios iniciais da doença na maioria das vezes não há manifestações radiológicas. Na radiografia convencional pode ser encontrada tardiamente esclerose da superfície articular, erosão que aparece caracteristicamente de forma bilateral e desnivelamento entre os ossos púbicos.
Exames como Espermocultura, exames de Urina e Cintilografia óssea pode ser solicitados para descarta a presença de patologias como infecção urinaria, prostatite e osteonecrose.
Referências Bibliográficas:
KISNER, C; COLBY, L. A, Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 4 ed. São Paulo: Manole, 2005.
BUSQUET, L. As cadeias musculares - A pubalgia. Paris: Frison-roche, 1998.
RODRIGUEZ, C; MIGUEL, A; LIMA, H; HEINRICHSK. Osteitis púbis syndrome in the professional soccer athelete: a case report. Journal athl. Train, v.36, n 4 p. 437-440.
BISSCHOP, PIERRE H. Dor na virilha: um diagnóstico diferencial. 2003.
Montes González, A. (2002). Pubalgia, relación entre la condición física y su incidencia en grupos de alto riesgo. Revista Internacional de Medicina y Ciencias de la Actividad Física y el Deporte, vol. 2 (6) pp. 158-176 http://cdeporte.rediris.es/revista/revista6/pubalgia.htm
MONTERO, S.SINFISITIS PÚBICA. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. Semin Fund Esp Reumatol. 2007;8:145-53.
Reis.A F. et al. A Importância dos Exames de Imagem no Diagnóstico da Pubalgia no Atleta. Rev Bras Reumatol, v. 48, n.4, p. 239-242, jul/ago, 2008.
AYALA, Virgilio, BUSSOLARO, Frederico A. e PEDRONI, Marco A. Pubalgia. Revista Tuiuti: Ciência e Saúde. Universidade Tuiuti do Paraná. v. 9, n. 1, março de 1998.ANDREWS, S e CAREK, P. Osteitis púbis: a diagnosis for the family physician. American Board of Family Pratice, p 291-295, 1998
DENARI, Ricardo G. Pubialgia. Revista da Associação Argentina de Ortopedia e Traumatologia. v. 58, n. 4, p. 381-387, 1993.
DÍAZ, Rodrigo Jordan. Evaluación funcional de la Cintura Pélvica. Kinesiologia: Revista Oficial del Colégio de Kinesiólogos de Chile. n. 58, março de 2000.
GOMES, Celso T. Pubialgia. Revista Brasileira de Ortopedia. v. 32, n. 12, 1997.
DÍAZ, Rodrigo Jordan. Evaluación funcional de la Cintura Pélvica. Kinesiologia: Revista Oficial del Colégio de Kinesiólogos de Chile. n. 58, março de 2000.
GOMES, Celso T. Pubialgia. Revista Brasileira de Ortopedia. v. 32, n. 12, 1997.
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