Processo de Cicatrização
Dermatologista. Presidente da Sociedade Brasileira de Dermatologia (2009-2010).Professor livre-docente de dermatologia da UFRJ. Doutor em dermatologia pela UFRJ. Pós-Doutorado em imunodermatologia pela Universidade do Texas-EUA.
XIII Congresso Paulista de Obstetrícia e Ginecologia
O processo de regeneração e cicatrização é bastante complexo e depende de vários fatores. Envolve a reparação tecidual, passa por várias etapas de inflamação aguda e pode desembocar em regeneração e cicatrização por reparo. Na maioria dos casos, ocorre cicatrização por reparo, que pode evoluir para inflamação crônica e que, frequentemente, leva a neoplasias.
As lesões cutâneas podem ser classificadas em 1º, 2º e 3º grau, dependendo da altura afetada dentro da derme, epiderme ou hipoderme. Existe também uma distribuição temporal: inflamação em um primeiro momento, formação de tecido de granulação ( inicia após cêrca de hum dia), contração da ferida (3º-30º dia) e, cada vez mais, o acúmulo de colágeno e redelagem do local de trauma.
As cicatrizes, quando presentes, são permanentes e podem ter uma evolução desfavorável, com grande impacto pessoal (funcional e psicossocial). Dados americanos mostram que existem 100 milhões de novas cicatrizes por ano em paises desenvolvidos, sendo que 11 milhões são quelóides, 70 milhões cicatrizes hipertróficas e 4 milhões cicatrizes hipertróficas extensas.
As cicatrizes podem ser por primeira ou segunda intenção. As cicatrizes normais se desenvolvem nas primeiras 48 horas e se atenuam após três meses, porém em alguns casos podem levar até 18 meses para evoluir desfavoravelmente. O surgimento do quelóide ou de uma cicatriz hipertrófica não é imediato, pode levar mais de hum ano para aparecer.
A formação da cicatriz é trifásica: inflamação, proliferação e maturação com remodelação. O período de inflamação tem quatro fases:
* Lesão: apresenta como resposta inicial vasodilatação com recrutamento de células inflamatórias.
* Coagulação: agregação de plaquetas + deposição de fibrina.
* Inflamação precoce: no primeiro momento polimorfonucleares.
* Inflamação tardia: mononucleares.
Já no período de proliferação, que atinge em tôrno de 72 horas, as fibras de colágenos são secretadas no tecido de granulação pelo fibroblasto. Essas fibras se tornam espessas e compactadas, paralelas á superfície da pele.
A remodelação, que pode levar de semanas a meses, é un interessante momento para atuação terapêutica. O ideal é que haja um equilíbrio entre formação e destruição de colágeno, onde o colágeno tipo III é substituido pelo colágeno tipo I e quando esse equilíbrio é rompido ocorre a cicatrização anormal.
Esse processo de cicatrização depende de fatores locais e sistêmicos. Entre os fatores locais: boas condições - sem infecção e com a ferida protegida; a profunidade; o mecanismo da ferida, perda de função sensorial, distribuição dos vasos sanguíneos, defeitos imunológicos, niveis de oxigênio nos tecidos,entre outros. Os fatores sistêmicos englobam a idade do paciente ( a cicatrização do idoso é muito mais lenta), fatores genéticos, influências hormonais ( existem diferenças entre a cicatrização masculina e feminina), localização da cicatriz e outras complicações, como diabetes e o uso de corticóides.
Outro ponto interessante é a colonização da ferida. Se estiver colonizada apenas superficialmente, não interfere no processo de reparação ou cicatrização. Entretanto, se houver colonização intensa ou infecção, dependendo da doença de base, vai retardar ou mesmo inpedir o processo cicatricial. Quanto mais próxima de infecção, mais difícil de cicatrizar e muitas vezes é necessária a introdução de antibiótico sistêmico. Os antimicrobianos tópicos, coco sulfadiazina de prata, metronidazol, peróxido de benzoila, gentamicina e PVPI, podem se úteis nos processos de cicatrização.
Nas pessoas com idade mais avançada, existe uma série de explicações fisiológicas para o processo de cicatrização mais lento: maior risco de desnutrição, provável concomitância de outras doenças, uso de medicamentos e pele mais frágil e fina. No caso das doenças de base, como diabetes, há uma chance 5 vezes maior de infecção concomitante, insuficiência venosa crônica, arterial, neuropatia e alteração do estado mental.
Tipos de Cicatriz
As cicatrizes podem ser:
* Madura ou " estética" (desejável): claras, planas e sem relevo.
* Recente ou imatura: não é possível definir se vai evoluir para uma cicatriz desejável ou hipertrófica.
* Atrófica: comumente no pós-acne ou varicela, por destruição do tecido conjuntivo.
* Hipertrófica: espessas, elevadas e podem apresentar prurido ou dor. Restringem-se aos limites da ferida ou lesão original e podem apresentar melhora após a insição cirúrgica. Usualmente se desenvolvem em duas formas:
- linear: surge nas primeiras semanas após o trauma, é avermelhada, com relevo e pode aumentar; atinge tamanho máximo entre três a seis meses, com tendência a regressão.
- Extensa: frequentemente ocorre após queimaduras, é mais alargada, ocorre prurido intenso e o limite é mal definido.
* Queloidiana : é mais espessa que a hipertrófica, arredondada, se estende além dos limites da lesão original e pode aparecer tardiamente. Ocorre em qualquer idade, se desenvolve em jovens e negros mais rapidamente e existe uma predisposição genética familiar. É mais escura que a pele ao redor e piora na gravidez. Pode ser uma agressão maior ou menor. A menor é comum após a cirurgias de correção de orelha ou pós-colocação de piercing, sem tendência de regressão espontânea. No caso de quelóides maiores, frequentemente são dolorosas, inestéticas, e podem ser resultantes de traumas mínimos.
QUELÓIDE X CICATRIZ HIPERTRÓFICA
O quelóide e a cicatriz hipertrófica apresentam aumento de acúmulo de colágeno na ferida e falha em qualquer uma das diferentes fases de cicatrização. As cicatrizes hipertróficas se desenvolvem logo após a cirurgia, geralmente atenuam-se com o tempo e permanecem no limite da lesão, enquanto o quelóide é mais tardio, dificilmente regride e ultrapassa grosseiramente a lesão. As hipertróficas ocorrem em áreas de tensão, geralmente em superfícies flexoras, mais comuns em áreas acrais e melhoram com tratamento cirúrgico adequado, diferentemente do quelóide.
Para melhorar o aspecto da cicatriz hipertrófica e do quelóide dispomos de algumas opções. Alguns trabalhos demonstram a eficácia do gel de silicone; é possível retirar cirurgicamente, usar retinóides que regularizam o colágeno, betaterapia, crioterapia, esteróides intralesionais, laser, interferon, pressão,etc. Os esteróides foram utilizados por um longo período como padrão de tratamento, porém existem alguns problemas relacionados ao seu uso, frequentemente evoluem para uma cicatriz atrófica ou complicações sistêmicas do quelóide. A combinação esteróide\crioterapia e a pressão com gel de silicone parecem alternativas bastante interessantes.
Um trabalho publicado em 2001, no Dermatologic Surgery, por Gold MH e colaboradores, mostrou a prevenção de cicatrizes hipertróficas e quelóides com o uso de estruturas superficiais de fitas de silicone tópico. Foram avaliados 96 pacientes de alto risco, 50 tratados com gel de silicone e 46 com placebo. Os pacientes receberam tratamento por, no mínimo, 12h\dia e foram acompanhados por até 24 semanas. Entre os pacientes administrados com gel de silicone, 71% evoluiram bem, contra apenas 39% do grupo controle. Vale ressaltar que tratava de pacientes com características semelhantes e com alto risco para o desenvolvimento de cicatriz hipertrófica, seja por pertencerem ao grupoétnico de risco (negros), serem jovens ou porque apresentavam lessões em áreas comuns à ocorrência deste tipo de cicatriz.
Outro trabalho do mesmo autor foi publicado em 1994 no jornal da Academia Norte-Americana de Dermatologia, um trial controlado do gel tópico de silicone para tratamento de cicatrizes hipertróficas ou queloides. Fizeram parte deste estudo 21 pacientes com quelóide e cicatriz hipertrófica. Parte da lesão foi tratada com gel de silicone e no restante foi aplicado um hidratante. O período de avaliação durou 12 semanas e os pacientes foram tratados por, no mínimo, 12h\dia. O resultado mostrou que 76% dos lados tratados com gel de silicone evoluiram bem versus nenhuma boa evolução do grupo controle, demonstrando a eficácia do procedimento.
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