quinta-feira, 8 de abril de 2010

Epidemiologia dos acidentes ofídicos notificados pelo Centro de Assistência e Informação Toxicológica de Campina Grande (Ceatox-CG), Paraíba

Bothrops
Resumo
Os acidentes causados por animais peçonhentos
ainda constituem problema de Saúde Pública no Brasil. Embora a produção
e a distribuição dos soros no país encontrem-se estabilizadas, há problemas relacionados à notificação de acidentes deste tipo em várias regiões. Considerando
esta realidade, foi realizado um estudo transversal entre janeiro e dezembro de 2005, utilizando documentação indireta sobre os acidentes ofídicos ocorridos em Campina Grande e 80 municípios adjacentes
à região, com o objetivo de conhecer o perfil epidemiológico e clínico deste tipo de caso. Todos os pacientes atendidos tiveram
diagnóstico médico de acidente por serpentes realizado pelo Centro de Atendimento
Toxicológico de Campina Grande (Ceatox-CG). Os dados foram coletados através da ficha de notificação do Sinan (Sistema Nacional de Notificação de Agravo do Ministério da Saúde). Para análise dos dados, foi utilizada estatística descritiva e os dados foram tabulados no programa Microsoft
Excel 2003. Dos 1.443 atendimentos no Centro, 737 foram causados por animais peçonhentos e, destes, 277 foram provocados
por serpentes peçonhentas e não peçonhentas. Os acidentes predominaram no sexo masculino, na faixa etária de 10 a 29 anos, principalmente em agricultores na zona rural, entre maio e novembro de 2005. O gênero Bothrops foi responsável pelo maior número de casos (71,5%), e as extremidades superior e inferior do corpo foram os locais de maior predominância de ataques. Na extremidade inferior, foi atingido principalmente o pé. Em relação à gravidade, foram mais frequentes os acidentes
classificados como leves causados pelo gênero Bothrops e apenas um paciente evoluiu para óbito. A média do tempo de atendimento, em horas, foi superior a 12 horas nos acidentes considerados graves, causados pelos gêneros Bothrops e Crotalus. Nossos resultados concordam com o perfil epidemiológico nacional dos acidentes ofídicos, atingindo com maior frequência o sexo masculino – trabalhadores rurais, na faixa etária produtiva de 10 a 49 anos – atingindo,
sobretudo, os membros inferiores, e a maioria desses acidentes foi atribuída ao gênero Bothrops.

Palavras-chave: Picada de Cobra. Epidemiologia.
Paraíba. Brasil. Cobras (BVS: Scielo).
Introdução
O estudo do ofidismo no Brasil teve início com os trabalhos desenvolvidos nos primórdios do século XX por Vital Brazil no Instituto Serumterápico, hoje Instituto Butantan. Ao iniciar a produção de soros, este pesquisador introduziu os “Boletins para Observação dos Acidentes Ofídicos”, porém até a década de 80 os estudos de notificação eram localizados, sendo realizado
principalmente na região Sudeste. Por outro lado, havia deficiência na produção do soro. Em maio de 1986, várias medidas foram instituídas pelo Ministério da Saúde, dentre as quais podemos citar a criação do Programa Nacional de Ofidismo, na antiga Secretária de Ações Básicas da Saúde (SNABS/
MS). Os acidentes ofídicos passaram então a ser de notificação obrigatória no país, permitindo uma relação de troca de informações epidemiológicas por soro entre as Secretarias Estaduais e o Ministério da Saúde. Com a implantação deste sistema aprimoraram-se os dados sobre ofidismo, mostrando características epidemiológicas e clínicas que permitiram o planejamento de ações de controle.
O Brasil apresenta diversas famílias de serpentes. Dentre estas, somente duas abrangem as serpentes consideradas peçonhentas:
a família Viperidae, destacando-se a subfamília Crotalinae, à qual pertencem os gêneros Crotalus (Cascavel), Bothrops (Jararaca) e Lachesis (Surucucu); e a família Elapidae, que engloba o gênero Micrurus, cujas espécies são conhecidas popularmente
por corais verdadeiras1.
É de grande relevância que se conheça o gênero a que pertence a serpente para que se possa tomar medidas terapêuticas fundamentais
em caso de acidente. Contudo, o diagnóstico é feito, em geral, através dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente,
em consequência das atividades tóxicas causadas pela inoculação da peçonha2.
Dentre os animais peçonhentos, as peçonhas
das serpentes são, provavelmente, as mais complexas, pois contêm vinte ou mais componentes diferentes, sendo mais
de 90% de seu peso seco constituído por enzimas, toxinas não enzimáticas, proteínas e proteínas não tóxicas. As frações não protéicas
são representadas por carboidratos, lipídios, aminas biogênicas, nucleotídeos e aminoácidos livres3.
O conhecimento da composição dos venenos e seus principais efeitos sobre o organismo humano permitem ao médico reconhecer o gênero da serpente responsável
pelo acidente e selecionar a soroterapia
adequada, mesmo na ausência da serpente2.
A letalidade dos acidentados varia em diferentes regiões do mundo. Na Europa, Estados Unidos e Canadá, os acidentes ofídicos são relativamente raros. Cerca de 90% dos 8.000 envenenamentos ocorridos por ano são hospitalizados, resultando entre 15 a 30 casos fatais. Na África, a frequência dos acidentes ofídicos é precariamente documentada. Dos 500.000 casos de acidentes
ofídicos, 40% são hospitalizados, resultando em 20.000 óbitos por ano. Na Ásia, principalmente no Paquistão, na Índia e na Birmânia, os acidentes ofídicos provocam de 25.000 a 35.000 óbitos por ano, sendo causados por uma das serpentes mais importantes do mundo: a Vipera russelli. No Japão a incidência geral é de aproximadamente
1/100.000 habitantes e a letalidade é inferior a 1%4.
Entre os países sul-americanos, o Brasil é o que apresenta maior número de acidentes/
ano5.
O território brasileiro conta com 250 espécies de serpentes, sendo 70 delas consideradas peçonhentas6. Somente no ano de 2005 foram notificados pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) 97.244 envenenamentos por animais peçonhentos, dentre os quais as serpentes contribuíram com 28.702 casos (29,52%)7.
No Brasil os dados sobre acidentes por animais peçonhentos são coletados através de sistemas de notificação como: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan/MS), Sistema de Nacional de Informações
Tóxico-Farmacológicas (Sinitox/Fiocruz/MS), Sistema de Informações Hospitalares
do Sistema Único de Saúde/MS e o
SIM (Sistema de Informações sobre Mortalidade/
MS). Apesar de todos estes sistemas, os dados epidemiológicos disponíveis não retratam a real magnitude do problema, provavelmente devido à subnotificação dos casos, tendo em vista, entre outros fatores, as dificuldades de acesso aos serviços de saúde de muitos municípios brasileiros.
O presente estudo pretende contribuir para a caracterização do perfil epidemiológico
e clínico dos acidentes ofídicos no município de Campina Grande e cidades circunvizinhas.

Metodologia
Local do estudo
O município de Campina Grande está localizado no Agreste Paraibano, distante 120 km de João Pessoa, capital do Estado da Paraíba. Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia Estatística - IBGE, este possui uma área territorial de 671 Km2 e uma população constituída de 379.871 habitantes, sendo que 46,87% são homens e 53,2% são mulheres8. Por dispor de uma posição geográfica privilegiada, Campina Grande é um polo de convergência, com aproximadamente 232 municípios, tanto da Paraíba, quanto de estados vizinhos, cujos habitantes se deslocam para o município em busca dos serviços oferecidos, entre os quais os de saúde.
Esta pesquisa foi realizada no Centro de Assistência e Informação Toxicológica (Ceatox),
serviço oferecido pelo Departamento de Farmácia da Universidade Estadual da Paraíba - UEPB em parceria com o Hospital Regional de Urgência e Emergência de Campina
Grande (HRUECG). Este serviço, que é considerado de referência para o Município de Campina Grande e o Estado da Paraíba, é dirigido à população em geral, funcionando em regime de plantão permanente.

Desenho e população de estudo
Trata-se de um estudo transversal, utilizando documentação indireta, sobre
os acidentes ofídicos ocorridos em Campina
Grande e cidades circunvizinhas, entre janeiro e dezembro de 2005. Todos os pacientes incluídos no estudo apresentavam
diagnóstico médico de acidentes por serpentes no Ceatox-CG. Os dados foram coletados através das fichas de notificação do Sinan para Animais Peçonhentos, do Ministério da Saúde.

Variáveis de estudo
Foram analisadas as seguintes variáveis: demográficas, socioeconômicas, e as relativas
ao acidente, ao gênero da serpente; e as clínicas.
A gravidade do envenenamento foi classificada conforme recomendação do Ministério da Saúde: leve, moderado ou grave, nos acidentes botrópicos e crotálicos, e grave no acidente elapídico 9.

Análise dos dados
Os dados foram tabulados e analisados através de estatística descritiva no Microsoft Excel, versão 2003.

Resultados
No período estudado foram atendidos e notificados 1.443 casos de intoxicações
por biocidas, medicamentos, animais peçonhentos,
plantas tóxicas, drogas de abuso e produtos químicos. Destes, 737 casos foram causados por animais peçonhentos, sendo que 277 foram causados por serpentes (Tabela 1).

Table 1 – Prevalência dos casos de intoxicações e acidentes com plantas e animais peçonhentos no Ceatox-CG durante o ano de 2005.

Tabela 1
Na Tabela 2 observa-se a caracterização dos acidentes ofídicos atendidos e notificados
no Ceatox-CG, segundo as variáveis sociodemográficas. Os acidentes foram mais frequentes no sexo masculino, com 199 casos (71,8%). Através da análise de Correlação de Pearson, avaliamos a relação existente entre os grupos, que apresentou correlação positiva (r=0,883). Com relação à faixa etária, observou-se maior frequência de acidentes entre 10 e 19 anos, para ambos
os sexos, contribuindo para 22,8% das ocorrências. Observa-se, também, que para a variável grau de instrução, prevaleceu o número de casos ignorados: 154 (55,6%).
No tocante à ocupação, constatou-se que a maioria dos acidentes ocorreu em agricultores, 127 casos (45,8%), e na zona rural, 205 casos (74%).

Tabela2
Os acidentes ofídicos ocorreram durante
todos os meses, ainda que de forma
irregular. Observou-se um pequeno aumento nas notificações no período de maio a novembro, e um declínio de casos nos meses de dezembro a abril. Contudo, a maior incidência de acidentes ofídicos ocorreu no mês de agosto, com 37 casos (13,4%), seguidos dos meses de julho, com 34 (12,3%), e de setembro e novembro, 33 (12,0%) (Figura 1).
Figura 1
Os municípios com maior ocorrência de acidentes foram: Campina Grande, representando
10,8%, Taperoá (6,8%), Soledade (6,4%), Boa Vista (4,3%) e Barra de Santana (4,1%); os demais municípios apresentaram índice menor que 4% (Figura 2).
Figura 2
Com relação à região anatômica, na qual ocorrem as picadas das serpentes, as extremidades foram os locais de maior predominância,
com 246 casos (88,8%), sendo 65 deles (26,4%) na extremidade superior e 181 (73,6%) na extremidade inferior. Na extremidade superior, o dedo da mão foi o local mais acometido, 37 ocorrências (56,9%); na extremidade inferior foi o pé, com 134 casos (74,0%) (Tabela 3).
Tabela 3
Com base no diagnóstico e/ou identificação
das serpentes, os gêneros responsáveis
pelos acidentes foram: Bothrops (198 casos - 71,3 %), serpentes não peçonhentas (69 casos - 24,9 %), Crotalus (7 casos - 2,5 %) e Micrurus (3 casos - 1,1%) (Tabela 4).
Tabela 4
Nos acidentes por serpentes do gênero Bothrops, os casos leves prevaleceram, com 140 registrados (70,7%), seguidos de 46 moderados (23,3%) e 12 graves (6,0%); nos acidentes por serpentes do gênero Crotalus, ocorreram 2 casos moderados (28,7%) e 5
graves (71,4%). Os acidentes por serpentes Micrurus foram classificados como graves. A evolução para cura predominou, havendo apenas um óbito, causado por serpente do gênero Bothrops, com um coeficiente de letalidade de 0,5%. Observa-se, ainda, na Tabela 4, que 24,9% dos casos atendidos foram causados por serpentes não peçonhentas
ou por serpentes peçonhentas que não causaram envenenamento (picada seca), ou seja, os pacientes não apresentaram
qualquer anormalidade. Quanto às
espécies das serpentes consideradas não peçonhentas, predominaram acidentes com corre-campo (Philodryas nattereri) e cobra verde (Philodryas olfersii), ambas pertencentes à família Colubridae.
A média geral do tempo, em horas, decorrido
entre o acidente e o atendimento, baseado na gravidade foi de 4,3 (±2,4), 5,3 (±3,7) e 26,5 (±29,9) nos casos leves, moderados
e graves, respectivamente.

Discussão
No município de Campina Grande, o Centro de Assistência e Informação Toxicológica
constitui a unidade de referência para o atendimento de acidentes ofídicos. Sua relevância fica demonstrada pelo número de casos atendidos nesta unidade.
O predomínio de acidentes entre o sexo masculino, na faixa etária entre 10 a 19 anos, pode ser devido à precoce inserção no trabalho agrícola das pessoas nesta faixa etária, muito provavelmente com vistas a contribuir para o aumento da renda familiar10.
No estado do Ceará, Feitosa et al.11, no Amazonas, Borges et al.12 e, na região do Noroeste de São Paulo, Rojas et al.13 encontraram dados semelhantes. Fonte do Ministério da Saúde de 200514 mostra que, quanto ao grau de instrução, predominaram os casos ignorados (213), o que se assemelha aos nossos resultados.
Nesta pesquisa observou-se a prevalência
da atividade agropecuária e da zona rural. Na região Nordeste, principalmente no interior, na época de plantio e colheita, observa-se uma maior movimentação de trabalhadores rurais. Assim, provavelmente
pode haver uma relação direta entre o aumento de acidentes por serpentes e a época destinada ao plantio e à colheita da safra agrícola. Estas informações reforçam a conotação do acidente ofídico como acidente de trabalho, uma vez que o seu incremento coincide com o deslocamento do trabalhador rural para as atividades do campo11,15.
Os resultados confirmam a observação feita por Theakston e Griffiths16, que relatam
que no mundo inteiro a atividade agrícola se apresenta como um fator de risco para a ocorrência de acidentes ofídicos.
Albuquerque15 e Swaroop e Grab17 justificam
o fato afirmando que os índices de acidentes por serpentes obedecem a uma variação regional considerável, ou seja, estudos regionalizados podem demonstrar diferenças marcantes como as que ocorrem
entre a região Sul/Sudeste e a região Nordeste. No Sul/Sudeste os acidentes predominam nos meses de outubro a abril, caracterizados por um período chuvoso e quente, com um recesso no inverno, enquanto
na região Nordeste há um aumento nos meses de maio a setembro, seguido de decréscimo a partir de outubro.
Em Goiás, Pinho et al.18 relataram que entre os meses de abril e outubro, os acidentes
foram mais frequentes (entre 1998 e 2000), coincidindo com o período de maior pluviosidade e temperatura, bem como de maior atividade agropecuária nesta região.
As vítimas foram picadas mais frequentemente
nos membros inferiores, com maior frequência nos pés. Em São Paulo, Ribeiro et al.19, e no Acre, Moreno et. al.20 relataram, também, que a região anatômica mais frequentemente atingida foi a do pé (43,1%), seguindo-se a perna (25,7%) e a mão (16,5%).
Portanto, o uso de equipamentos de proteção específicos, como perneiras, botas de cano alto, luvas ou instrumentos para retirar entulhos e remover o mato, como enxadas e pás, poderiam evitar cerca de 50 a 75% dos casos21,22.
Nesta pesquisa verificou-se que o gênero Bothrops foi responsável pela maioria dos acidentes envolvendo serpentes peçonhentas.
Devido à capacidade de se adaptar a diferentes tipos de ambientes23, as serpentes desse gênero podem ser encontradas nos mais diversos ecossistemas.
Dentre os estudos epidemiológicos realizados
em alguns estados do Brasil, podemos citar o de Moreno et al.20, realizado no Acre no ano de 2002. Neste, o gênero Bothrops foi responsável pelo maior número de acidentes,
com 109 casos (75,7%), seguido pelo
gênero Lachesis com 3 (2,1%) e o gênero Micrurus
com 1 (0,7%). Bochner e Struchiner10, num trabalho de revisão da literatura sobre a epidemiologia dos acidentes ofídicos no Brasil nos últimos cem anos, concluíram que a maioria desses acidentes é causada por serpentes do gênero Bothrops.
Os casos classificados como grave foram atendidos, em média, mais tardiamente do que os demais, o que sugere que o tratamento
tardio seja fator de mau prognóstico, o que é plenamente explicável, pois o soro deve ser administrado o mais precocemente possível, com o intuito de neutralizar as atividades do veneno15.
De acordo com o Ministério da Saúde9, uma vez indicada a quantidade de soro a ser administrada, esta deve ser aplicada em dose única.
Além disso, na região Nordeste há pacientes
que demoram várias horas para procurar atendimento na unidade de saúde do seu município, como também podem não receber o tratamento adequado e acabam
sendo transferidos para unidades mais complexas de outra cidade. O extenso lapso temporal entre o acidente e o atendimento pode determinar a evolução para um quadro
mais grave.
No Ceará, diferentemente dos nossos resultados,
Feitosa et al.11, avaliando aspectos epidemiológicos dos acidentes ofídicos entre
1992 e 1995, relatam que os óbitos foram mais frequentes nos acidentes por serpentes do gênero Crotalus. Além disso, nos anos de 2005 e 2006, dados do Ministério da Saúde notificaram 75 e 50 óbitos por serpentes do
gênero Bothrops, e para o gênero Crotalus 20 e 12 óbitos, respectivamente. Contudo, o coeficiente de letalidade é maior para os acidentes Crotálicos do que para os acidentes
Botrópicos7,14.

Conclusão
Conclui-se que os acidentes envolvendo animais peçonhentos, notificados no Ceatox-
CG, apresentaram elevada prevalência em relação a outros agentes. A epidemiologia
dos acidentes ofídicos corrobora para um perfil no Brasil que evidencia maior frequência em trabalhadores rurais do sexo masculino na faixa etária produtiva de 10 a 49 anos; atingem, sobretudo, os membros inferiores; e a maioria desses acidentes é atribuída ao gênero Bothrops. Vale ressaltar a importância do correto preenchimento da ficha de notificação e a necessidade de um tratamento precoce para as vítimas de acidentes ofídicos, utilizando, sempre que possível, a via endovenosa para administração
do soro específico com o menor tempo possível entre o acidente e o atendimento. A inclusão de acidente ofídico na lista de doenças ocupacionais e a sua adequada vigilância poderiam representar um avanço em Saúde Pública, não somente por determinar
menor incidência, mas também porque o precoce e correto encaminhamento
dos que se acidentam pode diminuir a limitação temporária e às vezes definitiva na capacidade de trabalho, eventualmente causada por essa condição, assim como sua mortalidade e letalidade.

Referências
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Fonte: SciELO.
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