Nome Completo
Data de Nascimento
Habilitação/Validade
Identidade/Emissor
Nº do CPF
(DDD)-Telefone
E-mail
Estado Civil
Profissão
Endereço Completo
Tipo de Residência
Apartamento Próprio
Apartamento Alugado
Casa Própria
Casa Alugada
Condomínio Fechado?
Sim
Não
Veículo/Marca/Modelo
Ano Fabricação/Ano Modelo
Cor do Veículo
Chassi
Placa
Renavan
Quantidade de Portas
Financiado/Quitado
Sim
Não
Sistema Anti-Furto
Sim
Não
Nome do Sist. Anti-Furto
Tipo de Combustivel
Gasolina
Álcool
GNV
Flex
Zero Kilometro?
Sim
Não
Kit Gás?
Sim
Não
Cobertura do Kit Gás?
Sim
Não
Valor do Kit Gás
Uso do Veículo
Lazer
Ida e Volta Trabalho
Quilomet. Percurso Casa/Trabalho
Possui Garagem em Casa?
Sim
Não
Possui Garagem Trabalho?
Sim
Não
Posui Residentes entre 18 e 24 anos?
Sim
Não
Usam o Veículo?
Sim
Não
Nome Completo do Condutor (Entre 18 e 24 anos)
Habilitação/Validade
Data de Nascimento
Nº do CPF
Nome Completo do Condutor (Maior)
Estado Civil
Habilitação/Validade
Data de Nascimento
Nº do CPF
Renovação de Seguro?
Sim
Não
Nome da Seguradora
Nº Apolice Anterior
Vigência
Classe de Bonus
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Número da CI
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