(*Campos requeridos)
:: DADOS PESSOAIS
*Nome:
*E-mail:
*Telefone para contato
(Somente Números):
:: PERFIL DO USUÁRIO
*Condutor Principal:
*Nascimento do Condutor Principal:
ex : 00/00/0000
*Estado Civil:
*Sexo:
Maculino Feminino  
*Escolaridade:
*Profissão:
*Data da Primeira Habilitação:
ex : 00/00/0000
*Residência Própria:
Sim Não
:: TIPO DE SEGURO
*Tipo:
Novo Renovação
*Seguradora Atual:
*Informe a Classe do Bônus:
*Data Final Vigência:
ex : 00/00/0000
:: INFORMAÇÕES SOBRE O VEÍCULO
*Marca:
*Modelo:
*Ano de Fabricação:
*Ano Modelo:
*Combustível:
*Nº portas:
*KIT Gás:
Sim Não
Valor R$:
Opcionais:
Cambio automático/Semi automático
  Ar Condicionado
  Direção Hidráulica
  Vidros e Travas elétricas
  Air bag
  Freios ABS
  Bancos de Couro
  Teto solar
*Alarme:
:: INFORMAÇÕES EXTRAS
*Valor de Mercado R$:
*UTILIZAÇÃO:
 Só Lazer
    Locomoção Diária
Instrumento de Trabalho (ex. visitar clientes )
*Média km percorridos mensalmente:
 KM
INFORMAÇÕES DO RISCO:
      
*CEP de pernoite do Veículo:
ex : 13000-000
*Cidade de Maior Circulação:
*LOCAL PROTEGIDO/GARAGEM FECHADA
Dia Noite Dia e Noite Nenhum
:: INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
*Quantos veículos possui em sua residência:
OUTRAS PESSOAS HABILITADAS QUE RESIDAM COM O CONDUTOR PRINCIPAL:
(Para nomes preenchidos os detalhes se tornam requeridos)
01
Nome:
Data de Nascimento:
ex : 00/00/0000
Data da Primeira Habilitação:
ex : 00/00/0000
Estado Civil:
Sexo:
 Dias Utilização:
 
02
Nome:
Data de Nascimento: ex : 00/00/0000
Data da Primeira Habilitação: ex : 00/00/0000
Estado Civil: Sexo: Dias Utilização:
 

03

 Nome:
Data de Nascimento:
 ex : 00/00/0000
Data da Primeira Habilitação:
 ex : 00/00/0000
Estado Civil: Sexo:
Dias Utilização:
 
 
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