CORRELAÇÃO CITO-HISTOLÓGICA DAS ATIPIAS DO EPITÉLIO CERVICO-UTERINO

1 . LESÕES INTRA-EPITELIAIS ESCAMOSAS DE BAIXO GRAU (LSIL).

Estão incluídas aqui às alterações celulares observadas nos condilomas viróticos e nas neoplasia intra-epiteliais cervicais grau 1 e são assim chamadas pelo seu baixo potencial de evolução para lesões mais graves ou mesmo para o câncer do colo uterino. A possibilidade de regressão espontânea é uma realidade que oscila entre 30 a 70% dos casos. São lesões que curam com o médico, sem o médico e apesar do médico, evidentemente quando associadas a vírus de baixa oncogenicidade, e, assim podem ser apenas acompanhadas ou imediatamente coaguladas (vaporização, eletrocauterização ou quimiocauterização com ATA). Já quando associadas a vírus oncogênicas um tem potencial maior de evoluir para lesões intra-epiteliais de alto grau (HSIL) em torno de 80% dos casos.

Geralmente estão associadas a alterações colposcópicas de grau leve (grau 1) tais como epitélio aceto-branco grau 1, mosaico de campos regulares, pontilhado fino com distribuição uniforme dos capilares  (Figuras 88, 89, 90, 91, 92, 93 e 94). É bom lembrar que a maioria dos achados colposcópicos anormais incluídos neste grupo (tênue, leve, regular, etc), são desprovidos de significado oncológico à histologia (cerca de 80%) estando relacionados a alterações de natureza reacional e inespecífica, que naturalmente podem ser resultado de alterações inflamatórias ou mesmo de uma seqüela histológica e celular de uma infecção virótica. A metaplasia escamosa (zona de transformação) congênita pode determinar imagens colposcópicas semelhantes. São sugestivas de metaplasia congênita achados colposcópicos anormais de até grau 1 envolvendo todo um lábio (ou ambos) do colo uterino e freqüentemente estendendo-se aos fundos de saco vaginal. À histologia o padrão é de um epitélio escamoso maduro com formação de vários brotos epiteliais no estroma (metaplasia florida).

As alterações citomorfológicas das LSILs estão presentes em células do porte das intermediárias e superficiais  (Figuras 63, 64, 65 e 66).

1. Critérios citoplasmáticos - são muito discretos. O mais importante e que por si só faz diagnóstico de LSIL é a coilocitose. No geral as células apresentam certo grau de variação de tamanho, formato, espessura e intensidade tintorial.
2. Critérios nucleares - discreta cariomegalia e hipercromasia. Geralmente os núcleos apresentam-se aumentados de tamanhos cerca de mais de três vezes ao de uma células intermediária normal. O maior diâmetro nuclear é inferior à metade do maior raio citoplasmático. Pode haver multinucleação, principalmente a binucleação observada freqüentemente no coilócito.
3. Critério histológico (Figuras 101, 102, 103, 104, 105 e 106): Caracteriza-se por atipia nuclear em células escamosas maduras do tipo intermediário e superficial. Estas atipias são discretas (há variação de tamanho, forma, contorno e espaçamento entre os núcleos). Além do estado aglucógeno há maturação desordenada e interrupção parcial da estratificação. A basal está hiperplasiada (com exceção em alguns casos de infecção por HPV), com atipias e superposição nucleares envolvendo o terço interno do epitélio. As figuras de mitose não são comuns e a presença de formas mitóticas atípicas sugerem a possibilidade de infecção por subtipos oncogênicos de HPV. A coilocitose, quando observada, indica fase de replicação virótica onde há síntese de proteínas virais relacionadas ao capsídeo (L1 e L2), enquanto que a replicação do conteúdo genético viral ocorre na camada basal. Em suma a presença de coilócitos indica infecção ativa pelo papilomavírus humano.

2 . LESÕES INTRA-EPITELIAIS ESCAMOSAS DE ALTO GRAU (HSIL).

Estão incluídas aqui às alterações celulares observadas nas neoplasia intra-epiteliais cervicais grau 2 (NIC 2), grau 3 (NIC 3, incluindo-se o carcinoma de células escamosas "in situ") e o adenocarcinoma endocervical "in situ".

São chamadas de "alto grau" por se tratarem de verdadeiros precursores de câncer cérvico-uterino e que se não tratadas evoluirão com alto percentual de probabilidade para o câncer. Evidentemente que estas possibilidades estão vinculadas não só ao tipo de HPV mas também a aspectos outros como a fatores heredofamiliares, ao tabagismo e ao estado imunológico da paciente. Assim, precisam invariavelmente de intervenção médica. A conização com CAF ou L.E.E.P tem sido a opção terapêutica cada vez mais indicada e que mais benefícios traz a estas pacientes.

Geralmente estão associadas a alterações colposcópicas de grau acentuado (grau 2) tais como epitélio aceto-branco espesso e irregular próximo a JEC ou nela adentrando, mosaico de campos irregulares, pontilhado grosseiro com distribuição irregular dos capilares, orifícios glandulares cornificados e vasos atípicos, sendo este último mais comum nas neoplasia invasoras.

2.1) Citologia da NIC 2 - As alterações citomorfológicas estão presentes nas células do tipo intermediário e parabasal (Figuras 67, 68 e 69).

2.1.1) critérios citoplasmáticos - são mais acentuados que os da LSIL. O tamanho do citoplasma é um pouco inferior aos da LSIL. A coilocitose pode também estar presente, sendo mais comum nas LSILs.

2.1.2) critérios nucleares - cariomegalia e hipercromasia. Há maior variação no tamanho, forma e afinidade tintorial quando comparada a observada na LSIL. O maior diâmetro nuclear é praticamente igual à metade do maior raio citoplasmático.

2.2) Histologia da NIC 2 (Figuras 108 e 109) - O epitélio apresenta alteração mais grave da diferenciação e da polaridade que a observada na NIC 1. À medida que o grau de lesão genômica celular avança, o epitélio vai perdendo a capacidade em se diferenciar nos seus três extratos funcionais. Assim até os dois terços internos do epitélio está constituído por células basais atípicas, sobrepostas, com, não raro, figuras atípicas de mitose, deixando apenas uma faixa externa ,que vai de 50 a 33% da espessura total do epitélio, constituída por células parabasais e intermediárias que são "capturadas" pela espátula de Ayre, na feitura do esfregaço de Papanicolaou.

2.3) Citologia da NIC 3 (Figuras 70, 72 e 73) - As células atípicas freqüentemente têm o porte das parabasais. Há considerável desproporção núcleo/citoplasmática. O maior diâmetro nuclear é superior à metade do maior raio citoplasmático. O núcleo se cora mais intensamente e a cromatina é mais grosseira. Esta definição preenche as características morfológicas da antiga displasia leve. O carcinoma de células escamosas "in situ" apresenta morfologia peculiar que o distingue da NIC 3 /Displasia acentuada e está subdividido em três classes:

2.3.1) indiferenciado - às células neoplásicas praticamente não possuem citoplasma. Seus núcleos apresentam-se nus, hipercromáticos e grandes. A cromatina é grosseira e irregular. Dificilmente se encontra cromatina perinuclear única. As células freqüentemente estão agrupadas ou em fila indiana.

2.3.2) moderadamente diferenciado - as células possuem as características acima descritas, porém apresentam moderada quantidade de citoplasma. São células do porte das profundas ou intermediárias profundas com núcleos acentuadamente atípicos.

2.3.3) bem diferenciado - as células do terceiro tipo de Ruth Graham são encontradas neste grau de diferenciação (células do porte das basais ou parabasais com grandes núcleos hipercromáticos e de cromatina irregular). Aparecem células de formato anômalos (fusiformes, girino e de citoplasma orangiófilo), sem detritos ou restos celulares (diátese tumoral).

2.4) Histologia da NIC 3 (Figura 109) - O epitélio apresenta-se com pequeno potencial de diferenciação pois toda a sua espessura (a atipia atinge o terço externo) está constituída por células basais atípicas e com freqüentes mitoses atípicas. Resta apenas uma pequena faixa superficial de células com morfologia de células parabasais (antiga displasia acentuada), ou mesmo toda a espessura do epitélio (antigo carcinoma de células escamosas "in situ") está constituída por células basais acentuadamente atípicas com mitoses atípicas podendo ser observadas até na superfície do epitélio. O epitélio está tão alterado que se você o puser de cabeça para baixo, não faria diferença morfológica - não saberia onde é a base ou a superfície do mesmo. As alterações epiteliais podem acometer apenas o epitélio superficial ou envolver e preencher o resto da "glândula". Há um tipo especial de carcinoma "in situ" (descrito por Erich Burghardt) que foge a esta classificação: carcinoma "in situ" bem diferenciado ou queratinizante. Onde há uma diferenciação superficial marcante, produzindo camada granulosa e densa capa de queratina.

3 . CARCINOMA MICROINVASOR

Não existem critérios citológicos seguros para diagnóstico de carcinoma microinvasor. Deve-se suspeitar de invasão incipiente quando do encontro de células semelhantes ás do carcinoma "in situ", porém com nucléolos e ao lado de pouca diátese tumoral (detritos celulares e hemácias lisadas). Às vezes aparecem células fusiformes e ceratinizadas (Figuras 74 e 75).

A colposcopia não apresenta, também, critérios seguros, para este diagnóstico. Mas é de se suspeitar quando em achados colposcópicos anormais grau II aparecer vasos atípicos e friabilidade epitelial.

Histológicamente  (Figura 110)o padrão do epitélio superficial é o de um carcinoma "in situ" com preenchimento glandular que em sua base apresenta brotos epiteliais que rompem a membrana basal e infiltram o estroma em até 5 mm, podendo estenderem-se por até 7 mm em sua lateralidade. O local da invasão é caracterizado por elementos celulares com um padrão de diferenciação melhor que o da lesão que o originou, estando envolto por halo inflamatório constituído por linfócitos e plasmócitos.

4 . CARCINOMA INVASIVO.

A morfologia citológica dependerá do padrão histológico.

O carcinoma de células escamosas é o tumor do colo uterino mais freqüente, correspondendo a até 95% dos neoplasmas invasivos. Na classificação histológica de tumores da OMS está dividido em três grupos distintos acrescido de outros dois grupos (carcinomas indiferenciados) à medida que a neoplasia vai perdendo a sua capacidade de assemelhar-se ao epitélio que lhe originou:

• Carcinoma de células escamosas bem diferenciado (Figuras 76 e 77): quando está bem evidente o padrão escamoso ou malpighiano da neoplasia. São freqüentes os arranjos de células escamosas atípicas, com ceratinização individual, que se agrupam em camadas concêntricas, formando pérolas ceratinizantes e invadem franca e difusamente o estroma. À citologia caracteriza-se pela presença de células fusiformes, em girino, com citoplasma intensamente corado em laranja. Presença de pérolas córneas com núcleos atípicos. Detritos celulares e hemácias estão presentes em grande quantidade (diátese tumoral).
• Carcinoma de células escamosas moderadamente diferenciado (Figuras 80): as células neoplásicas apresentam características de origem escamosa porém com atipias celulares mais intensas, mais figuras de mitose enquanto que as formações ceratinizadas são eventuais. À citologia o padrão celular é o de células característicamente de linhagem escamosa porém sem citoplasma eosinófilos com núcleos bastante atípicos e não raro presença de pequenos nucléolos.
• Carcinoma de células escamosas pouco diferenciado (Figuras 78, 79 e 81): Não há formação de pérolas córneas, as células estão arranjadas em cordões ou massas de células bastante atípicas, escasso citoplasma e numerosas mitoses. No exame citológico observar-se-á elementos celulares de tamanhos diversos, isolados ou em pequenos agrupamentos sem sobreposição celular, de escasso citoplasma, em meio a detritos celulares, hemácias íntegras e lisadas.
• Carcinoma indiferenciado de células grandes: Apresentam as características do carcinoma de células escamosas pouco diferenciado, distinguindo-se deste pela presença de células com grandes núcleos atípicos e pleomórficos. O aspecto citológico é de células de núcleos pleomórficos, atípicos, de escasso citoplasma ou de citoplasma rarefeito. Os nucléolos podem ser múltiplos e irregulares podendo confundir-se com células adenocarcinomatosas.
• Carcinoma indiferenciado de pequenas células: É, dos tumores do colo uterino, o de pior prognóstico. A sobrevida em 5 anos é inferior à do carcinoma escamoso. Podem ter as características bioquímicas dos tumores que produzem aminas angioativas caracterizando a síndrome carcinóide [APUDomas (Amine Precursors Uptake Descarboxilation) como observado no feocromocitoma, tumores argentafins do trato intestinal, carcinoma medular da tireóide, etc.]. O padrão citológico é de células muito pequenas, geralmente isoladas, ou pouco maiores que linfócitos, apresentando escasso ou ausente citoplasma, núcleos densamente hipercromáticos e com cromatina muito grosseira com espaços vazios, em meio a diátese tumoral intensa.

5 . ADENOCARCINOMA DE PADRÃO ENDOCERVICAL "IN SITU"

À histologia  (Figuras 118 e 119)os elementos glandulares estão revestidos por células cilíndricas pseudo-estratificadas bem diferenciadas. Os núcleos são hipertrofiados, com tamanho e morfologia uniformes. A cromatina é levemente grosseira, há freqüentes mitoses atípicas e a polaridade ainda está preservada. O adenocarcinoma do colo uterino está relacionado a HPV-16 e 18.

À citologia  (Figuras 83 e 84)observam-se células descamadas em lençóis ou rosetas, podendo ainda apresentarem em paliçada de células altas, hipercromáticas e que na periferia do conglomerado celular deixam prolongamentos de citoplasma conferindo aspecto de "penacho". Os nucléolos estão presentes, porém são pequenos. Proeminência nucleolar fala mais a favor de invasão.

6 . ADENOCARCINOMA DE PADRÃO ENDOCERVICAL INVASOR.

O adenocarcinoma também pode ser, a semelhança do carcinoma de células escamosas, classificado em microinvasivo, quando atinge até 3 mm de profundidade por 7 de extensão. Ultrapassando esta margem é classificado como invasivo. É dividido de acordo com o grau de diferenciação, sendo mais freqüente a forma bem diferenciada. Nos tumores bem diferenciados existem variantes histológicas: endometrióide, papilífero e simples.

As células descamadas se apresentam em agrupamentos de elementos superpostos. Os núcleos são hipercromáticos e variam em tamanho. Há nucléolos múltiplos, proeminentes e irregulares. O citoplasma freqüentemente é vacuolizado. Nas células isoladas pode-se observar a excentricidade nuclear (a membrana nuclear encosta na membrana citoplasmática).

7 . ATIPIAS EPITELIAIS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (ASCUS E AGUS).

.INTRODUÇÃO DO CONCEITO EM 1988, COM A CRIAÇÃO DO SISTEMA BETHESDA DE CLASSIFICAÇÃO CITOLÓGICA, EM REUNIÃO DO "NATIONAL CANCER INSTITUTE WORKSHOP", EM BETHESDA, U.S.A. REITERADO E REVISADO EM 1991.

.ASCUS = "ATYPICAL SQUAMOUS CELLS OF UNDETERMINED SIGNIFICANCE"(CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO).SÃO ANORMALIDADES, EM CÉLULAS EPITELIAIS ESCAMOSAS , MAIS SEVERAS DO QUE MODIFICAÇÕES INFLAMATÓRIAS E/OU REGENERATIVAS PORÉM MENOS DO QUE NECESSÁRIAS PARA UM DEFINITIVO DIAGNÓSTICO DE LESÃO INTRA-EPITELIAL ESCAMOSA.

.CÊRCA DE 6 A 8% DAS PACIENTES COM ASCUS TEM DE FATO UMA HSIL.

.CÊRCA DE 30% DAS MULHERES COM CANCER INVASIVO DO COLO UTERINO APRESENTARAM ESFREGACOS COM ASCUS.

A INCIDÊNCIA DE ASCUS PODE CHEGAR ATÉ 5% DOS EXAMES COLPOCITOLÓGICOS DE ROTINA E NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 A 3 VEZES O PERCENTUAL DE CASOS DE LESÕES INTRA-EPITELIAIS ESCAMOSAS.

CARACTERIZA-SE POR CRESCIMENTO NUCLEAR DE 2 A 3 VEZES O TAMANHO DE UM NÚCLEOS DE UMA CÉLULA INTERMEDIÁRIA NORMAL, LEVE HIPERCROMASIA, LEVE VARIAÇÃO DO TAMANHO E FORMA NUCLEARES, ALÉM DE MÍNIMA IRREGULARIDADE DA MEMBRANA NUCLEAR.

BIÓPSIAS OBTIDAS DE 560 DIAGNÓSTICOS DE ASCUS (Lachman & Cavallo-Calvanese, August 1998, Am J Obstet Gynecol): 357 (63,8%) FORAM BENIGNAS OU REATIVAS, 109 (19,5%) DEU LSIL, E 94 (16,8%) DEU HSIL. QUANDO CATEGORIZADAS EM 3 SUBTIPOS (1- NÃO CLASSIFICADAS, 2- FAVORÁVEL A REACIONAL, 3- FAVORÁVEL A DISPLÁSICO): APRESENTOU DIFERENTES E SIGNIFICATIVOS PERCENTUAIS: 1- NÃO CLASSIFICADAS = 33,0%; 2- FAVORÁVEL A REACIONAL = 18,3%; E 3- FAVORÁVEL ADISPLÁSICO = 52,5%. QUANDO ESTE AUTORES COMPARARAM 509 CASOS DE CITOLOGIAS COMPATÍVEIS COM LESÃO INTRA-EPITELIAL ESCAMOSA DE BAIXO GRAU COM O ESTUDO HISTOLÓGICO OBSERVOU QUE: 153 BIÓPSIAS (30,1%) FOI NEGATIVA PARA LSIL, ENQUANTO 356 CASOS (69,9%) TINHA BIÓPSIAS POSITIVAS PARA LSIL, MOSTRANDO QUE COMPARATIVAMENTE O DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO DE "ASCUS" APRESENTA APENAS UM POUCO MENOS ESPECIFICIDADE DE ACURACIDADE DIAGNÓSTICA QUE OS CRITÉRIOS CITOLÓGICOS PARA LSIL (p < 0,001)..

.SUBTIPOS (FIGURAS 50, 51, 52, 53 e 54): QUANDO AS ALTERAÇÕES CELULARES OBSERVADAS INDICAM UMA MAIOR PROBABILIDADE: SEGUNDO O RELATÓRIO OFICIAL DE SISTEMA BETHESDA, DIZ-SE QUE AS ALTERAÇÕES SÃO FAVORÁVEIS (1)A REACIONAL, (2)A LSIL, (3)A HSIL.

.AGUS = "ATYPICAL GLANDULAR CELLS OF UNDETERMINED SIGNIFICANCE" (CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO).

COMPREENDEM ESPECTRO MORFOLÓGICO QUE VAI DA POSSIBILIDADE DE UM PROCESSO REATIVO,BENIGNO, ATÉ O ADENOCARCINOMA "IN SITU". CONDIÇÕES BENIGNAS TAIS COMO ENDOMETRIOSE CERVICAL, DECIDUOSE, METAPLASIA TUBÁRIA, DUCTOS DE GARTNER, HIPERPLASIA MICROGLANDULAR E GLANDULAS ENDOMETRIAIS NA PORÇÃO SUPERIOR DO CANAL CERVICAL, REAÇÃO DE ÁRIAS-STELLA, PODEM SER CAUSAS DE DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS.

.SUBTIPOS (FIGURAS 55, 56, 57, 58, 59 e 62): QUANDO AS ALTERAÇÕES CELULARES OBSERVADAS INDICAM UMA MAIOR PROBABILIDADE: FAVORÁVEL (1)A BENIGNO (QUANDO UM PROCESSO REACIONAL/INFLAMATÓRIO FOR FAVORÁVEL),(2)A NEOPLÁSICO (QUANDO UM NEOPLASMA ENDOCERVICAL, DISPLASIA ENDOCERVICAL OU ADENOCARCINOMA "IN SITU" FOR UMA POSSIBILIDADE, OU MENOS FREQUENTEMENTE UMA NEOPLASIA ENDOMETRIAL), (3)A ASSOCIAÇÃO COM LESÕES INTRA-EPITELIAIS ESCAMOSAS (SILs) E (4) NÃO ESPECIFICADO, QUANDO NÃO É POSSIVEL QUALIFICAR AS ALTERAÇÕES POR ESCASSEZ OU RESSECAMENTO DOS ELEMENTOS CELULARES ATÍPICOS.

.PACIENTES COM AGUS APRESENTAM SIGNIFICANTES ACHADOS HISTOLÓGICOS (PATOLÓGICOS) EM ATÉ 45% DOS CASOS, SEGUNDO A LITERATURA. O ACOMPANHAMENTO DESTAS LESÕES MOSTRAM UMA ALTA INCIDÊNCIA DE LESÕES MALIGNAS E PRÉ-MALIGNAS.

AGUS - Células glandulares atípicas de significado indeterminado

SIL - Lesões intra-epiteliais escamosas de baixo e alto grau

AIS - Adenocarcinoma "in situ".

HEM - Hiperplasia endometrial.

CA - Câncer

OS SUBTIPOS DE "AGUS", QUANDO BEM DEFINIDOS PELA CITOLOGIA, PODEM IDENTIFICAR DE FORMA SIGNIFICATIVA SE A MULHER É DE ALTO OU BAIXO RISCO PARA CONDIÇÕES PATOLÓGICAS IMPORTANTES E ORIENTAR QUAL O TIPO DE CONDUTA A SER TOMADA.

A) CONDIÇÕES ASSOCIADAS COM OU SEM ACHADOS COLPOSCÓPICOS (INFLAMAÇÃO, ATROFIA, QUIMIOTERAPIA (ORAL E LOCAL), RADIOTERAPIA, DIU, USO DE PROGESTERONA, GRAVIDEZ): RESOLVER ESTAS CONDIÇÕES E REAVALIAR COLPOSCÓPICA E CITOLÓGICAMENTE, DEPENDENDO DA TENDÊNCIA DE PROBABILIDADE DAS ATIPIAS.

2. COM ACHADOS COLPOSCÓPICOS E SEM CONDIÇÕES ASSOCIADAS (VER ÍTEM "A"): REALIZAR BIÓPSIA, CURETAGEM, CONIZAÇÃO, POLIPECTOMIA, HISTERECTOMIA, DEPENDENDO DA TENDÊNCIA DE PROBABILIDADE DAS ATIPIAS E DA LOCALIZAÇÃO DAS MESMAS.
1. SEM ACHADOS COLPOSCÓPICOS E SEM ATIPIAS NO CANAL: "FOLLOW-UP" 3/3 MESES, OU, SEGUNDO A SOCIEDADE AMERICANA DE PATOLOGIA DO TGI, 6/6 MESES DURANTE 2 ANOS, OU, AINDA, REALIZAR BIOLOGIA MOLECULAR PARA TIPAGEM DE HPV.

1. AGUS

A) CONDIÇÕES ASSOCIADAS COM OU SEM ACHADOS COLPOSCÓPICOS (INFLAMAÇÃO, ATROFIA, QUIMIOTERAPIA (ORAL E LOCAL), RADIOTERAPIA, DIU, USO DE PROGESTERONA, GRAVIDEZ): RESOLVER ESTAS CONDIÇÕES E REAVALIAR COLPOSCÓPICA E CITOLÓGICAMENTE, DEPENDENDO DA TENDÊNCIA DE PROBABILIDADE DAS ATIPIAS.

2. COM ACHADOS COLPOSCÓPICOS E SEM CONDIÇÕES ASSOCIADAS (VER ÍTEM "A"): REALIZAR BIÓPSIA, CURETAGEM, CONIZAÇÃO, POLIPECTOMIA, HISTERECTOMIA, HISTEROSCOPIA, U.S. ENDOVAGINAL, DEPENDENDO DA TENDÊNCIA DE PROBABILIDADE DAS ATIPIAS E DA LOCALIZAÇÃO DAS MESMAS.
3. SEM ACHADOS COLPOSCÓPICOS COM AGUS FAVORÁVEL A REACIONAL E SEM CONDIÇÕES ASSOCIADAS: "FOLLOW-UP" 3/3 MESES, OU, SEGUNDO A SOCIEDADE AMERICANA DE PATOLOGIA DO TGI, 6/6 MESES DURANTE 2 ANOS, OU, AINDA, REALIZAR BIOLOGIA MOLECULAR PARA TIPAGEM DE HPV.
1. SEM ACHADOS COLPOSCÓPICOS COM AGUS FAVORÁVEL A NEOPLASIA OU NÃO DEFINIDO: CURETAGEM FRACIONADA, CONIZAÇÃO, POLIPECTOMIA, HISTERECTOMIA, HISTEROSCOPIA, U.S. ENDOVAGINAL, DEPENDENDO DA TENDÊNCIA DE PROBABILIDADE DAS ATIPIAS.

8 . EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER DO COLO UTERINO

Dr Garibalde Mortoza Júnior.

Os fatores de risco para esta neoplasia são, hoje, bastante conhecidos:

• início precoce da atividade sexual
• múltiplos parceiros sexuais
• parceiro sexual promíscuo
• tabagismo
• infecção pelo papilomavírus humano (HPV)

9 . CORRELAÇÃO COLPO-CITO-HISTOLÓGICA E NEOPLASIAS BENIGNAS DO COLO UTERINO

Dr Alexandre Mariano Tarcísio de Sousa

Macroscopicamente, o colo corresponde a um cilindro abaulado na sua parte média.

É dividido em 3 segmentos: cranial ou supravaginal, médio ou vaginal, e caudal ou intravaginal.

O segmento supra-vaginal está relacionado anteriormente com a bexiga, unido a esta por tecido conjuntivo frouxo; na região posterior, relaciona-se com o reto e é separado deste pelo fundo de saco reto-vaginal; lateralmente relaciona-se com os ligamentos largos e plexos vaginais. O segmento vaginal corresponde à inserção superior da vagina, que ocorre em todo o contorno do colo, seguindo um plano oblíquo de cima para baixo e de trás para a frente. Devido à continuidade das camadas musculares do útero e vagina, essa união se torna bastante íntima. O segmento intravaginal corresponde ao cone visto pelo exame especular, tendo o vértice dirigido para baixo..

Do ponto de vista microscópico, o colo do útero apresenta-se coberto por mucosa de epitélio pavimentoso estratificado na sua parte intravaginal e mucosa glandular constituída por epitélio cilíndrico simples, com células mucíparas e ciliadas revestindo o canal cervical

.O epitélio estratificado, como o próprio nome indica, apresenta três estratos distintos: a camada de células profundas, constituída por dois tipos de células: células pequenas, arredondadas, conhecidas como camada basal e as parabasais, um pouco maiores, com núcleos grandes e vesiculosos; a camada intermediária, com células poligonais, citoplasma rico em glicogênio e núcleos de tamanho intermediário; e as células superficiais, orangiófilas, de núcleos picnóticos, tanto mais picnóticos quanto mais maduro o epitélio.

O epitélio glandular apresenta camada única de células em paliçada, com núcleo situado na parte basal do citoplasma, algumas delas ciliadas. Esse epitélio apresenta, sob a camada cilíndrica, uma camada de células com características embrionárias, chamadas subcilíndricas ou de reserva, responsáveis pelo processo metaplásico.

Os epitélios estão separados do tecido conectivo subjacente por camada de substância extracelular chamada de membrana basal, hoje de grande importância no estudo e prognóstico das neoplasias cervicais.

A junção escamo-colunar corresponde ao encontro entre os dois tipos de revestimento epiteliais do colo e é de topografia variada, podendo-se apresentar ora evertida, ora para dentro do canal cervical, dependendo da faixa etária, paridade , anticoncepção hormonal, traumatismos, infecções, etc. e é aí que vamos centrar nosso interesse, devido a algumas particularidades apresentadas.

Do ponto de vista do exame ginecológico, dividimos o colo em: ectocérvice, que é a parte do colo visível ao exame especular, situada caudalmente, a partir do orifício externo anatômico até à junção com os fórnices vaginais; e endocérvice, que corresponde ao canal cervical, ambas nem sempre ligadas linearmente aos epitélios estratificado e colunar.

A zona de transformação representa a área de transição entre dois epitélios, e em condições normais é a ZT responsável pela transformação do epitelio colunar em estratificado pavimentoso, através da hiperplasia da camada subcilindrica. Durante essa transformação, muitas vezes partes do epitélio glandular original são recobertas por epitélio metaplásico, que, ao amadurecer, sepulta glândulas com atividade secretora, formando cistos conhecidos como cistos de Naboth, ou deixam pérvios orifícios glandulares soltos no meio de epitélio escamoso, nos fazendo lembrar que aquela área já foi sitio de epitélio metaplásico anteriormente

Podemos considerar os pólipos como as lesões neoplásicas benignas mais importantes do colo uterino.

São caracterizados como uma protusão hiperplásica da mucosa cilíndrica endocervical, incluindo epitélio e estroma, que se exterioriza pelo orifício cervical .

Aparecem com uma freqüência em torno dos 4% na população geral, podendo chegar aos 25% após os 40 anos de vida.

Os pólipos surgem, provavelmente, de um exagero da mucosa endocervical em formar pregas e digitações, seja por processos inflamatórios crônicos, por hiperestrogenismo, ou neoformação vascular devido á congestão crônica dos vasos cervicais.

O quadro histológico revela uma neoformação com haste de tecido conjuntivo frouxo e vascular, revestido de epitélio cilíndrico mucíparo, que poderá penetrar em formações glandulares. A predominância de elementos estromais ou epiteliais vai dividir os pólipos em:

- pólipos mucosos - 75 a 80%

- pólipos adenomatosos - 15%

- pólipos fibrosos - 4 a 10%

- pólipos angiomatosos - 1 a 6%

Os pólipos endocervicais podem evoluir de três formas:

- Metaplasia - consiste na substituição do epitélio cilíndrico pelo escamoso metaplásico. É particularmente freqüente nos pólipos mucosos e adenomatosos.

- Transformação carcinomatosa - Como toda metaplasia, deve-se esperar uma freqüência de malignização em sua evolução. Tem uma baixa incidência - ( 0,2 a 1% ) e consiste na transformação em carcinoma de células escamosas. A transformação sarcomatosa é rara. O prognóstico, quando o Ca está restrito ao pólipo é, excelente.

- Isquemia e necrose - são comuns nos pólipos de pedículo fino e longo por torção e infarto hemorrágico ou anêmico, com necrose. Essa evolução é pouco freqüente.

O tratamento consiste na exérese do pólipo, seja por torção de seu pedículo, através de histeroscopia, ou curetagem uterina.

O leiomioma cervical é muito raro, e surge como uma neoformação séssil, de aspecto liso e carnoso.

O fibroma submucoso do corpo uterino pode, depois de percorrer todo o canal cervical, dilatar o orifício externo e apresentar-se pelo seu óstio. Surge como uma figura arredondada, desprovida de epitélio de revestimento, com superfície irregular. É geralmente congesto, por ser ricamente vascularizado. No caso de necrose extensa, torna-se difícil a diferenciação com o Carcinoma invasivo sendo, no entanto, possível, pois a vascularização é típica e pode-se ver a delimitação nítida do mioma com o tecido sadio do colo uterino.

O tratamento pode ocorrer "naturalmente" pela torção e necrose do pedículo, quando o mioma se desprende sozinho ou, então, cirurgicamente.

O granuloma polipóide pode ser observado sobre a linha de sutura de um colo amputado, e é constituído de tecido de granulação, ou seja, por um infiltrado inflamatório crônico. Deve ser sempre retirado e examinado histologicamente pois, devido á sua tendência de formar pregas, pode esconder uma zona de cancerização, que escapa ao exame colposcópico, e também porque causa uma desconfortável perda sangüínea, devido à sua extensa vascularização e fragilidade tecidual.

10 . NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL - Diagnóstico e tratamento.

Dos princípios da patologia do TGI e colposcopia, um dos fatores importantes para a correta terapêutica, é o relacionamento cordial e harmônico entre o colposcopista e o anatomopatologista.

"‘E preciso um bom relacionamento com seu patologista, telefone, procure-o em seu laboratório, discuta com ele o caso, evite brigas inúteis, para melhor atender ao seu paciente".

Desse intercâmbio, e algum conhecimento de cito e histologia do trato genital inferior, (que naturalmente advém, com essa prática) é possível ao ginecologista "ver" o quadro histológico por baixo da imagem colposcópica. E como a histologia é quem fornece dados para se estabelecer uma terapêutica, isso facilita tanto o diagnóstico quanto a conduta a ser tomada.

É claro que em casos de lesões colposcopicamente significativas a biopsia deve ser sempre feita para se firmar o diagnóstico, mas, em situações especiais, condutas como o See and treat podem e devem ser tomadas, com a intenção de abreviar o tratamento ou sob o risco de se perder o retorno da paciente para futuro tratamento.

Seria ideal que todas as nossas pacientes apresentassem um colo uterino padrão, JEC em zero, ausência de zona de transformação, pois é nessa ultima região que os agentes oncogênicos encontram seu substrato ideal para cancerização, como seja, um epitélio imaturo e em transformação metaplásica, com mitoses freqüentes e células totipotentes, com características embrionárias e sem função ainda bem definida

Nada melhor então do que a Zona de Transformação do colo uterino, pois na sua etiologia, o epitélio cilíndrico ectropiado sofre inicialmente uma hiperplasia da camada basal, logo a seguir estas células se transformam em células metaplásicas, transformando o futuro epitélio cilíndrico em estratificado pavimentoso, e, caso ocorra infecção viral pelo HPV, teríamos um epitélio displásico, exatamente como gosta a transformação carcinomatosa.

Portanto, especial cuidado com a Zona de Transformação é o que nos aconselha Richard Reid.".

Após a infecção pelo vírus HPV, dependendo da carga viral por célula e de seu potencial oncogênico, pode ocorrer:

- a célula basal sofre processo de diferenciação normal, com multiplicação do vírus em seu interior, e acaba com uma população de vírus tal que, liberada na ocasião da descamação celular, infectam as células vizinhas , estabelecendo o processo infeccioso clássico com formação de lesão condilomatosa típica.

- por ação de mutágenos vários, ou nova infecção pelo HPV, a integração do genoma virótico na célula imatura infectada pode traduzir-se por alteração da função celular. As sínteses protéicas são modificadas ou desaparecem, enquanto outras sínteses serão as responsáveis pela perda da diferenciação e da maturação celular, induzindo a mitoses anárquicas e não inibição do crescimento celular ao contato com a célula vizinha, responsável pela formação de tumores e invasão tecidual.

Devido a esse motivo, é muito mais freqüente a observação de elementos de infecção viral em lesões condilomatosas típicas, em que o vírus se acha presente e integro, que em lesões indiferenciadas, onde o vírus foi incorporado ao genoma da célula e sua presença só pode ser reconhecida por biologia molecular.

O diagnóstico das displasias se baseia no tripé Colposcopia, Colpocitologia, Anatomopatologia e, mais recentemente, na biologia molecular.

A tipagem dos vírus das lesões de baixo grau mostrou heterogeneidade, encontrando 29% das lesões contendo HPV 16, 18 e 33 , 15% contendo vírus do tipo 6 e 11 , e o restante, como uma miscelânea de tipos não caracterizados. Apesar disso, menos de 1% das lesões de baixo grau progridem para o Ca in situ, sendo que acima de 50% evoluem para a cura espontânea.

Já nas lesões de alto grau, 89% contêm vírus do tipo 16, 18 e 33, sendo que apenas 7% apresentavam múltiplos tipos.

Atualmente, trabalhos em andamento mostram que tão importante quanto a tipagem viral é o reconhecimento da quantidade de vírus por célula para predizer o prognóstico da lesão, o que pode ser feito pela PCR ou pela captura híbrida.

Imaginemos uma lesão correspondente a CIN 2, com núcleos mais volumosos, hipercromáticos. Os núcleos contêm mais quantidade de DNA, portanto, quando submetemos esta célula ao Acido Acético a 2% ou 5%, a membrana nuclear se contrai, condensando este material e tornando mais opaco o epitélio, de forma que perceberíamos o estroma não em vermelho vivo, mas em branco perolado, uma área aceto-branca, e tão mais aceto-branca quanto maior a atipia nuclear presente.

Também reagem esses núcleos a corantes vitais como o Azul de Toluidina (Teste de Collins-Richart) fixando-os em azul devido a sua acidofilia,(núcleo rico em acido nucleico reagiria com corante acidofílico) sendo um bom marcador para a área a ser biopsiada

Concorrem ainda para as alterações colposcópicas a maior ou menor depleção glicogênica do tecido epitelial, dando-nos os variados matizes quando tratados pela solução de Schiller.

Com um aumento da camada espinhosa, como é comum nas infecções por HPV, haverá projeções do epitélio estratificado em direção ao estroma, formando ilhas de epitélio escamoso circundadas por estroma vascular, quando vistas ao colposcópio .Essas figuras seriam chamadas de mosaico, pois se assemelham às superfícies ladrilhadas de pavimentos, tanto mais irregular quanto mais irregular for o epitélio.

Assim também, alças capilares se dirigem para a superfície epitelial tentando nutrir este, que se tornou espesso e irregular pela ação de oncógenos, deixando ver à colposcopia pontos avermelhados, correspondentes ao pontilhado, também mais irregular quanto mais atípico o epitélio. Existem sempre neovasos fabricados pelo tecido conjuntivo, para nutrir o epitelio em proliferação.

A proliferação da camada de queratina tornaria o epitélio opaco, freqüentemente em alto relevo, mesmo sem o tratamento do colo pelo Ácido Acético, representando as leucoplasias. A camada de queratina pode esconder lesões diferentes de uma simples distrofia epitelial ( epitélio atípico simples ) o que justifica a biopsia de uma área de leucoplasia.

Achados sugestivos de Ca Invasor - Chama a atenção nessas lesões a perda da relação coerente entre estroma e epitélio. Cada um prolifera de maneira anárquica, levando a uma necrose de tecidos mal vascularizados. Ao mesmo tempo, os vasos assumem formas bizarras, com figuras freqüentes de anastomose, mudança de calibre, vasos cortados repentinamente, pois correm ora superficialmente ao epitélio e se aprofundam de forma brusca. Os achados colposcópicos são inumeráveis, e dependem da predominância dos elementos epiteliais e conjuntivos, ou vasculares.

A nova classificação colposcópica divide os achados em:

A - Achados colposcópicos normais

Epitélio escamoso original

Epitélio colunar

Zona de transformação típica ou normal

B - Achados colposcópicos anormais

( dentro ou fora da zona de transformação )

Epitélio aceto-branco

Pontilhado

Leucoplasia

Zona iodo negativa

Vasos atípicos

C - Achados colposcópicos sugestivos de Ca Invasor

D - Achados colposcópicos insatisfatórios

Junção escamo-colunar não visível

Inflamação ou atrofia intensa

Cervix não visível

E - Achados vários

Superfície micropapilar não aceto-branca

Condiloma exofítico

Inflamação

Atrofia

Outros

Normalmente existe uma correspondência direta entre a intensidade da lesão colposcópica e a gravidade da lesão anatomo-patológica.

Sempre que investigarmos um achado colposcópico anormal estaremos fazendo a verdadeira prevenção do Carcinoma da Cérvice Uterina, pois não sabemos qual a associação capaz de produzir um Câncer, mas sabemos de seu caráter evolutivo a partir de uma displasia epitelial.

Trabalhos mostram que a Colpocitologia é, sem dúvidas, em termos de saúde pública, a grande arma de combate ao carcinoma de células escamosas do colo. Se atentarmos ao fato de que, na década de ‘50 existia nos Estados Unidos 44 Ca de colo para 100.0000 habitantes, e, que através da instituição da Colpocitologia de forma ampla nos ambulatórios, essa taxa caiu, 15 anos após para 8/100.000, uma redução de 80%, podemos atinar com o valor da citologia esfoliativa na prevenção do câncer uterino.

Considerando que no Brasil perto de 9% das mulheres têm acesso a uma Colpocitologia anual, apenas 10% dos Postos de Saúde Pública têm capacitação para colheita de citologia oncótica, e normalmente locados aos grandes centros, explicam-se os índices records de Ca do Colo encontrados.

Outro fator importante, é que no Brasil, dos 40.000 encontrados (Instituto Nacional do Câncer) 8.000( 20%) eram de colo uterino, sendo que, destes, 25,8% era Carcinoma in situ, e 74,2% Carcinoma invasor.( EUA, 80% in situ, 20% invasor.)

Tendo em vista a facilidade para se rastrear o Câncer de colo (lesão evolutiva desde displasia leve, tempo de evolução superior a 58 meses, o colo é percebido através de cavidade natural, com simples espéculo vaginal, o screening pode ser feito por pessoal paramédico treinado) não se justificaria mais a sua presença.

Na Displasia leve, a regressão á normalidade, gira em torno de 53%, sendo que +- 16,6% progredirão para displasia moderada (CIN 2 ) e 1,4% até Ca in situ.( CIN 3 ).(Richart, R.M et Williams, `1.992)

A evolução desde uma displasia moderada (CIN2 ) até Ca in situ é de aproximadamente 38 meses, sendo que apenas 11,3% evoluirão dessa forma.