Manual de vigilância das infecções e complicações não-infecciosas
Embora muito pouco ainda seja feito no que diz respeito à vigilância em Hemodiálise, a Portaria Federal nº 2.042 (11 de outubro de 1996) há muito tempo determina que o controle e a vigilância das infecções hospitalares sejam obrigatórios para todas as unidades.
O iNiN foi pioneiro no Brasil no auxílio à vigilância de infecções e outras complicações associadas à hemodiálise. Este breve manual resume a estratégia utilizada pelo iNiN a partir de adaptações feitas com base nos métodos do "Centers for Disease Control and Prevention" (CDC) nos EUA.
1- Definição das unidades de vigilância
O primeiro passo é determinar quais unidades serão alvo de vigilância. É o que denominamos Unidades de Vigilância. Pode-se considerar a unidade de hemodiálise como um todo ou subdividi-la em turnos, como:
2a, 4a, e 6a feiras pela manhã
2a, 4a e 6a à tarde
3a, 5a, e sábado pela manhã
e assim por diante...
Ao dividir uma unidade em sub unidades é possível obter índices tanto em relação às sub unidades (no caso acima índices por turno) como também obter os índices globais. Um outro exemplo de subdivisão seria por salas.
2- Definição dos critérios de notificação (ou inclusão)
Uma vez definidas as unidades, deve-se determinar os critérios de notificação de um evento. Como ocorrem muitas intercorrências de pouca importância durante um dia, é preciso definir quais eventos "merecem" maior atenção e notificação. Um modo de fazer isso é somente notificar eventos que levem ao uso de antimicrobiano parenteral e/ou levem à internação hospitalar (com esse critério, somente são considerados os problemas e as infecções mais graves). É claro que dependendo das características de cada serviço há necessidades diferentes.
3- Definições de infecções e outras complicações em pacientes em hemodiálise
Os pacientes submetidos à hemodiálise crônica apresentam grande risco de infecção, pois a uremia é uma condição imunossupressora e o acesso vascular é uma fonte potencial de contaminação. Além disso, estes pacientes têm outras condições de risco para complicações não infecciosas como sangramentos, complicações mecânicas do acesso vascular, etc. Assim, pode haver interesse em notificar complicações não infecciosas, pois estas também servem para avaliar a qualidade da unidade e apontar problemas que precisam ser solucionados. Conversões para hepatite B e hepatite C detectadas em testes periódicos também devem ser notificadas. Os casos de óbitos podem ser registrados como ocorrências para a obtenção da taxa de letalidade.
Pode-se definir como infecção hospitalar ou complicação não infecciosa a condição sistêmica ou localizada que segue todos os seguintes critérios:
a) Ocorrer em pacientes em Hemodiálise;
b) Necessitar internação hospitalar e/ou uso endovenoso de antimicrobiano;
c) Preencher um dos critérios específicos descritos abaixo:
BACTEREMIA ASSOCIADA AO ACESSO VASCULAR
Presença de pelo menos 1 dos sinais ou sintomas no acesso vascular:
DOR - RUBOR - EDEMA - PUS
MAIS
Ausência de sinais ou sintomas no acesso e em outros sítios (BCP, ITU, ETC)
MAIS
HEMOCULTURA POSITIVA
INFECÇÃO NO LOCAL DO ACESSO VASCULAR
Presença de pelo menos 1 dos sinais ou sintomas no acesso vascular:
DOR - RUBOR - EDEMA - PUS
MAIS
HEMOCULTURA NEGATIVA OU NÃO COLHIDA
INFECÇÕES EM OUTROS SÍTIOS (BCP, ITU, ETC)
Constatação de infecção no sítio
Ausência de sinais de infecção no acesso vascular
E
HEMOCULTURA POSITIVA OU NEGATIVA
COMPLICAÇÕES NÃO INFECCIOSAS
Ausência de semiologia de doença infecciosa
E
HEMOCULTURA NEGATIVA OU NÃO COLHIDA
E
1 dos seguintes:
1) Complicação mecânica relacionada ao acesso vascular (ex: obstrução, sangramento)
2) Complicação cardiovascular (hipotensão, hipertensão, dor toráxica, insuf. coronariana, ICC, arritmia, AVC)
3) Lesão de pele (úlcera de decúbito, pé diabético, etc)
4) Sangramentos espontâneos exceto de acesso vascular
REAÇÃO PIROGÊNICA
Febre > 37,5ºC e/ou episódio signicativo de calafrios que ocorreu durante ou até 30 minutos após sessão de dialíse com ausência de outros sinais ou sintomas de doença infecciosa
MAIS
HEMOCULTURA NEGATIVA OU NÃO COLHIDA
Quando um paciente apresentar características clínicas e/ou laboratoriais que o incluem em um dos critérios acima, este caso deve ser notificado em uma ficha própria que deverá conter os seguintes dados:
- Identificação do paciente: nome e registro
- Unidade de vigilância
- Tipo de acesso vascular (ex. fístula artério-venosa, cateter)
- Data da ocorrência da infecção (ou outra complicação)
- Diagnóstico da infecção (ou outra complicação)
- Cultura(s) relacionadas à infecção (se houver) e antibiograma
Definição de denominadores para o cálculo dos índices de infecção
Os índices de infecção terão como numeradores as infecções e complicações não-infecciosas notificadas conforme as instruções acima durante um determinado período de tempo (geralmente um mês).
Para determinar os denominadores devemos registrar o número de pacientes que foram submetidos à hemodiálise no mesmo período de tempo (número de pacientes-mês). Pode-se fazer essa avaliação durante a primeira semana de cada mês, registrando o número de pacientes em seguimento em cada unidade de vigilância definida anteriormente (como por exemplo, 2a, 4a e 6a feiras pela manhã, 2a, 4a e 6a feiras à tarde, 3a, 5a feiras, e sábado pela manhã, e assim por diante). Também é interessante separar os pacientes por tipo de acesso vascular (ex. fístula artério-venosa ou cateter).
Cálculo dos Índices de infecção e outras complicações
$$\text{Índice de infecções} = {\text{Número total de infecções} \times 100 \over \text{Número de pacientes-mês}}$$
$$\text{Índice de complicações não-infecciosas} = {\text{Número total de complicações não-infecciosas} \times 100 \over \text{Número de pacientes-mês}}$$
$$\text{Índice de conversão para hepatite} = {\text{Número total de hepatites} \times 100 \over \text{Número total de pacientes testados}}$$
$$\text{Taxa de letalidade} = {\text{Número total de óbitos} \times 100 \over \text{Número total de pacientes no primeiro mês} + \sum \text{número de admissões nos meses seguintes}}$$
Índices topográficos:
Exemplo:
$$\text{Prop. bacteremias assoc. ao acesso vascular} = {\text{Número de bacteremias assoc. acesso vascular} \times 100 \over \text{Número total de infecções}}$$
Índices de agentes etiológicos
Exemplo:
$$\text{Prop. infecções por Staphylococcus aureus} = {\text{Número de
infecções por S. aureus} \times 100 \over \text{Número total
de infecções}}$$
